martedì 18 Giugno 2024

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Ernie del disco: cosa sono e come trattarle con l’osteopatia

di Alessandro Carollo DO

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Ernie del disco: cosa sono e come trattarle con l’osteopatia. Con il termine Ernia Discale si intende una dislocazione del nucleo polposo del disco vertebrale nel canale spinale del rachide cervicale, toracico, lombare o lombo-sacrale. Cerchiamo di capire prima di tutto come funzioni a livello fisico e meccanico un disco vertebrale. Come molti sapranno, il concetto base su cui Kapandji e J.M. Littlejohn hanno basato la loro meccanica vertebrale è la “Pince Ouvrante” (Fig.1), ovvero una leva di primo tipo, dove si ha un pilastro posteriore con funzione dinamica, i peduncoli con ruolo di fulcro e un pilastro anteriore, con funzione statica. La sostanziale diversità consiste nell’avere una zona anteriore A (discale) con funzione di ammortizzazione diretta passiva e una zona posteriore B (muscoli docce vertebrali) con funzione di ammortizzazione indiretta e attiva

Vediamo  di capire come invece agisce il disco vertebrale

Il disco è composto da una parte centrale, detta nucleo, costituito per circa l’88% di acqua e da una parte periferica, composta da anelli fibrosi inestensibili, chiamati anulus. (Fig. 2)
Ciò comporta un alloggiamento sotto pressione: ma per quale motivo? Nell’ingegneria edilizia vi è un fenomeno simile a quello che si verifica nel disco intervertebrale: il funzionamento del calcestruzzo precompresso  In entrambi i casi si viene a formare uno stato di pre-compressione dovuto alla presenza di uno stato di pre-tensione; nel caso del calcestruzzo originato da tiranti metallici, nel caso del disco vertebrale, invece, dalla tensione superficiale dell’acqua che tende in entrambi i casi a espandersi in uno spazio inestensibile.

Cosa succede quando un disco viene compresso da forze assiali simmetriche se non ha modo di espandersi? 

Il piatto vertebrale superiore tende a basculare, inclinandosi dal lato su cui si esercita la forza maggiore, il nucleo si deforma e aumenta la sua pressione sul lato opposto. A questo punto il piatto superiore, per slittamento a causa del fenomeno di precompressione, insieme alla resistenza dell’anello, tenderà a riportare il piatto vertebrale in posizione orizzontale, compensando il fenomeno esterno. Questo meccanismo di auto stabilizzazione è legato alla perfetta integrità strutturale dei due elementi anulus e nucleo. Nel caso in cui uno dei due perdesse le proprie funzioni fisiche, il sistema perderebbe immediatamente la sua funzionalità 

Dunque cosa accade nelle ernie?

Hirsch, in un suo esperimento, dimostrò che un disco già sottoposto a carico, qualora soggetto a violenti e improvvisi ulteriori sovraccarichi, inizia a subire lesioni strutturali sulle fibre dell’anulus. A questo stadio è solo questione di tempo prima che il sistema meccanico perda la sua efficienza evolvendo prima in una protrusione e infine in un’ernia.

Immagine khosrork@Adobestock.com


Quali segni clinici presenta un’ernia? Innanzitutto va fatta una classificazione dei vari tipi di ernie del disco.

Classificazione Topografica

A – Ernia Mediana: quando l’erniazione è rivolta indietro lungo la linea mediana;

B – Ernia Paramediana: quando è posteriore e poco deviata dalla linea mediana;

C – Ernia Intraforaminale: quando interessa il forame di coniugazione;

D – Ernia Extraforaminale: quando la rottura dell’anulus avviene in un punto più laterale rispetto al forame di coniugazione.

Classificazione in rapporto al legamento longitudinale posteriore

A – Ernia contenuta: se l’ernia fuoriesce ma non supera il legamento longitudinale posteriore

B – Ernia espulsa: quando interrompe anche il legamento longitudinale posteriore 

C – Ernia migrata: quando si stacca un pezzo e si interrompe il rapporto di continuità con il nucleo polposo centrale

D – Ernia scivolata: rimane sempre al di sotto del legamento longitudinale, però anch’essa si insinua verso il basso o verso l’alto.

Veniamo ai segni clinici. Le ernie con radicolite vera presentano dei segni clinici specifici quali: 

  • RM (Risonanza Magnetica) positiva
  • Laseggue positivo
  • Attitudine antalgica
  • Territorio radicolare preciso e totale
  • ROT (riflessi osteo articolari) ridotti o assenti
  • EMG (Elettromiografia) quadro di denervazione dei muscoli innervati da quella radice
  • test punte talloni positivo
  • Valsalva positivo
  • Recul positivo.


Come intervenire dunque per risolvere questo problema?

Sulle ernie si può intervenire in una infinità di modi: utilizzando terapie elettromedicali, osteopatia, terapia manuale, rieducazione posturale o, nei casi più gravi ricorrendo alla chirurgia. Ma fra tutte queste metodiche quale realmente può apportare un cambiamento radicale allo stato fisiopatologico? Il metodo migliore è costituito da una combinazione di elementi che devono saper individuare in modo preciso la causa del problema e se, come abbiamo premesso, il funzionamento della meccanica vertebrale rispetta delle regole fisiche, dovremo cercare quale elemento sta lavorando fuori dagli schemi corretti.  Inoltre non possiamo lasciare il paziente in uno stato fortemente doloroso.  Sarà fondamentale, pertanto, lavorare per liberare le zone ipomobili e di stasi create dalla compressione erniaria sui vasi e sulle radici nervose. Alain Bernard e Bertrand Rochard nel “Trattato di osteopatia strutturale” non considerano l’ernia di per sé, ma introducono un metodo biomeccanico di sintesi eccellente, trattando a cascata tutta le articolazioni entrate in disfunzione e in compensazione. Ciò comporta che, usando una logica globale, siamo in grado di correggere il parametro specifico in modo da rimuovere il blocco articolare e la compressione delle strutture neurologiche e vascolari, per poi andare a lavorare sulle articolazioni a distanza, che hanno indotto l’iper lavoro meccanico nella zona in disfunzione.  A questo punto sarà interessante un lavoro sinergico con l’approccio viscerale (relazione viscero-somatica e somato-viscerale), un lavoro cranio sacrale (a livello duramerico e fluidico) e infine, un approccio posturale (riequilibro delle catene muscolari).

Un esempio intuitivo può essere quello di un’ernia cervicale espulsa intraforaminale destra, con radicolopatia. Il lavoro meccanico e manipolativo in Thrust sarà fondamentale per correggere il parametro di lateralità, creato dallo slittamento vertebrale dovuto all’erniazione del disco, che sarà responsabile del side bending, ovvero dell’inclinazione del collo da un lato (attitudine antalgica).  Si effettuerà quindi una tecnica diretta in lateralità, riposizionando correttamente la vertebra in disfunzione, dando nuovamente il parametro di mobilità e consentendo una maggiore pervietà vascolare della zona congestionata. Passeremo poi a trattare la “cerniera” cervico dorsale C7-D1- K1 in correlazione alla pleura, la “zona ingrata” tratto dorsale ipomobile con forte correlazione viscerale e, infine, il rapporto col sacro, principale attore nei problemi disfunzionali delle cervicali. La parte cranio sacrale avrà invece un ruolo importante sul bilanciamento delle tensioni durameriche e fluidiche.

La componente posturale farà in modo di correggere gli schemi adattativi e i compensi che hanno alterato il corretto funzionamento delle catene muscolari, mandando fuori asse la linea “Centrale Gravitaria” la quale consente di poter stare in piedi in equilibrio senza alcun dispendio energetico, linea che J.M. Littlejohn nello studio delle sue meccaniche spiega essere la somma delle linee Antero Posteriore e Postero Anteriore. Naturalmente quanto detto è limitato ai tipi di ernie che non rientrano in casi severi, dove vi sia interruzione completa di segnale nervoso, e, pertanto, anestesia, areflessia e perdita di funzione. In quel caso la competenza osteopatica si ferma e subentra quella chirurgica.

Alessandro Carollo DO

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