Tumori cardiaci: classificazione, diagnosi e trattamento. I tumori primari cardiaci sono molto rari, mentre i tumori secondari hanno una frequenza maggiore, dato che il cuore può abbastanza facilmente essere sede di localizzazione metastatica di altre forme tumorali. Le masse cardiache possono essere diagnosticate spesso in modo casuale durante indagini di altro tipo, oppure possono dare delle manifestazioni cliniche sospette (1).
I tumori cardiaci benigni sono circa il 90 % di tutti i riscontri di masse cardiache, lasciando solamente un 10% alle masse maligne neoplastiche. I tumori cardiaci primari maligni sono molto rari e rappresentano circa il 10% di tutti i tumori primari cardiaci, e quando vengono diagnosticati la prognosi è povera. Più del 50% di questi sono rappresentati dai sarcomi. Si è visto che questi tumori vengono tendenzialmente diagnosticati prima negli uomini, ma non ci sono differenze legate al sesso per quanto riguarda la sopravvivenza (2).
I tumori cardiaci sono evidenze non frequenti, e generalmente vengono gestiti nei grandi centri cardiochirurgici per cercare di uniformare le esperienze, anche se rimane ancora difficile avere delle linee guida definitive per la loro gestione (3).
C’è una differenza di presentazione tra neonati e adulti: i tumori primari sono molto rari in età pediatrica, di cui la maggioranza sono benigni. È stimato che circa il 10% dei tumori primari dei bambini sia maligno. Il tipo di tumore più frequente sia in età fetale che neonatale è il rabdomioma (60%) (4).
Tumori cardiaci: presentazione clinica
La presentazione clinica delle masse cardiache è strettamente correlata alla localizzazione della massa, alla dimensione e all’invasività, oltre che alla relazione con le altre strutture adiacenti. Possono portare inoltre alla produzione di citochine, per cui la diagnosi può essere aiutata anche dalla clinica (1). Spesso molti pazienti con tumori cardiaci invece, hanno sintomi aspecifici. I sintomi generali sono uno stato subfebbrile, perdita di peso, astenia, dolori muscolari, sudorazione notturna, tosse, leucocitosi.
La presentazione di questi tumori può essere anche causata dell’ostruzione che provocano a livello delle strutture cardiache. Se localizzati a livello delle valvole atrioventricolari possono dare riduzione del flusso mimando una stenosi mitralica o tricuspidalica. Quando le lesioni sono peduncolate o mobili generalmente comportano scompenso cardiaco paradosso o dispnea. I tumori che infiltrano le pareti del cuore possono dare sintomi di cardiomiopatia ipertrofica o restrittiva (3).
L’infiltrazione tumorale nel tessuto di conduzione cardiaco può comportare l’insorgenza di aritmie, in particolare blocco AV; ci sono casi in cui infatti la prima e unica manifestazione del tumore è la morte improvvisa. Un’altra manifestazione clinica abbastanza tipica di questi tumori che ne permette la diagnosi è l’insorgenza di stroke o di fenomeni embolici. I tumori che più frequentemente danno questa manifestazione sono i mixomi per la loro struttura gelatinosa che tende ad embolizzare più facilmente (3).
Tumori cardiaci: diagnosi
L’ecografia è il primo esame che deve essere effettuato per arrivare alla diagnosi di tumore cardiaco. Il sospetto di massa cardiaca deve sempre essere messo in diagnosi differenziale con la presenza di trombo e masse endocarditiche. In secondo livello si eseguono esami come la TAC torace e la RMN (3). È importante, nel sospetto di tumore cardiaco, escludere sempre la possibilità che sia un linfoma tramite una biopsia della massa. Nonostante negli ultimi anni abbiamo assistito ad indubbi progressi dell’ imaging, che in molti casi permettono di raggiungere una diagnosi in modo non invasivo, la caratterizzazione istopatologica tramite biopsia della massa rimane comunque il gold standard diagnostico, anche se chiaramente non è un modo pratico per avere una diagnosi preoperatoria di malignità (7).
Classificazione dei tumori cardiaci
Benigni
Tra i tumori cardiaci ci sono i benigni, tra cui il primo per incidenza è il mixoma (50-70 % di tutti i tumori primitivi cardiaci). Generalmente sono localizzati in atrio destro, meno frequentemente in atrio sinistro, e spesso originano dalla fossa ovale; possono crescere fino ad occupare l’intera camera cardiaca e addirittura prolassare in ventricolo durante la diastole. Hanno consistenza gelatinosa, con superficie liscia coperta da trombi, per cui i pazienti con tali masse sono più frequentemente soggetti a embolie. Possono arrivare a crescere fino a 10 cm ed anche di più. Una piccola percentuale è correlata alla sindrome di Carney che comprende la formazione di mixomi cardiaci e cutanei, insieme ad altre manifestazioni come iperfunzione del sistema endocrino e iperpigmentazione cutanea. La sindrome è dovuta ad una mutazione genetica e comporta la comparsa di mixomi in regioni meno tipiche del cuore (3).
Altri tumori benigni sono il fibroelastoma papillare, raro tumore ad origine endocardica, che raggiunge come dimensioni 1-2 cm. La valvola più frequentemente colpita è quella aortica, e le lesioni colpiscono più frequentemente le superfici di chiusura della valvola. Possono raggiungere tra i 2 e 5 cm di dimensioni e presentare calcificazioni e pattern fibrotico (1).
Il lipoma e l’ipertrofia lipomatosa sono un’altra forma di proliferazione neoplastica benigna di adipociti maturi. Si riconoscono perché generalmente capsulati. Sono composti da cellule adipose mature con occasionale presenza di tessuto fibroso. All’interno delle masse si possono riconoscere aree di degenerazione con presenza di calcificazioni. Si distinguono dalla ipertrofia lipomatosa perché quest’ultima generalmente non è capsulata (1).
Il rabdomioma invece è tra i tumori benigni più comuni nei bambini, ma molto raro negli adulti. Insorgono più frequentemente nel miocardio del ventricolo sinistro o a livello del setto interventricolare. Appaiono come dei noduli, generalmente singoli, di pochi centimetri. Tendono generalmente a regredire spontaneamente (3).
Maligni
Per quanto riguarda i tumori cardiaci maligni, i vari tipi di sarcomi ricoprono circa il 75% di tutte le masse maligne. Ci sono i sarcomi indifferenziati che sono circa il 10 % dei tumori primari del cuore.
L’angiosarcoma è il più diffuso, origina dagli angioblasti mesenchimali e insorge in uomini di mezza età; si trovano cellule infiltrate nel miocardio e una pronunciata necrosi. Sono caratterizzati da rapida proliferazione e un’estesa infiltrazione di cellule anaplastiche che derivano dai vasi sanguigni (1).
Il rabdomiosarcoma origina dalla muscolatura striata del cuore, è il secondo per frequenza tra i tumori maligni cardiaci; si possono trovare in qualsiasi camera cardiaca, singoli o multipli, e crescono in modo invasivo nei tessuti circostanti. È un tumore aggressivo, può facilmente infiltrare anche i tessuti circostanti come pericardio, pleura e mediastino (3).
Il fibrosarcoma origina dai fibroblasti del tessuto connettivo, sono tipici degli adulti e spesso sono multipli. Generalmente si trovano in atrio destro e crescono intracavitari, anche se possono infiltrare il pericardio.
Il leiomiosarcoma origina sempre dal tessuto muscolare cardiaco, può insorgere a qualsiasi età e compare come una massa che si estende oltre i bordi del cuore.
Metastasi cardiache
I tumori cardiaci metastatici coinvolgono spesso il miocardio e il pericardio, ma sono comunque manifestazioni piuttosto rare. I tumori primari da cui più frequentemente originano sono melanomi, linfomi, leucemia e carcinomi polmonare, della mammella e dell’esofago. Molto spesso i secondarismi cardiaci rimangono silenti e vengono diagnosticati solo post mortem. Il coinvolgimento cardiaco vede per primo coinvolto il pericardio, poi il miocardio e infine l’epicardio, e meno frequentemente sono intracavitari (5). La resezione della massa metastatica può essere in strategia terapeutica ma deve essere valutato caso per caso.
Malattia cardiaca da carcinoide
I NET (tumori neuroendocrini) sono una forma tumorale che può avere un importante impatto sul cuore generando malfunzionamento del cuore di destra. È una forma tumorale che deriva dalle cellule enterocromaffini diffuse nel sistema endocrino in tutto il corpo, ma soprattutto nel tratto gastrointestinale.
La sindrome carcinoide è una sindrome paraneoplastica causata dal rilascio di prevalentemente serotonina e altre sostanze da parte di questi NET ben differenziati. (8 )I sintomi principali riportati dai pazienti sono flushing e diarrea; sintomi meno specifici e meno frequenti sono invece affanno, dolore addominale, telangectasie e complicanze valvolari. La sintomatologia è mediata dal rilascio di serotonina 5-HT, istamina, callicreina, prostaglandine e tachichinina. La diagnosi si basa sempre su un forte sospetto clinico dato dalla sintomatologia tipica del flushing e diarrea che si manifestano insieme, a cui si aggiunge spesso poi l’affanno che può sottendere una complicanza valvolare cardiaca. Il sospetto clinico può essere confermato da esami di laboratorio con la ricerca dell’acido 5-idrossindolacetico urinario nelle 24 ore (10).
Per quanto riguarda nello specifico il coinvolgimento cardiaco associato ai NET, avviene in circa il 60% dei pazienti e si associa ad una prognosi a lungo termine scadente. La malattia cardiaca da carcinoide si manifesta quando una grande quantità di sostanze vasoattive quali serotonina, tachichinina e prostaglandine raggiungono il versante destro del cuore, a causa della riduzione del metabolismo epatico causato dal coinvolgimento metastatico del fegato. Quello che accade è un iniziale danno endocardico dato dalle sostanze in circolo, con formazione di una placca di fibroblasti, cellule muscolari lisce e matrice extracellulare, che si deposita sulle valvole del cuore destro, provocandone il malfunzionamento (9).
La presentazione clinica dei pazienti con malattia cardiaca da carcinoide è generalmente dovuta all’insufficienza tricuspidalica e/o della valvola polmonare che si genera per il danno valvolare che comporta inspessimento e retrazione dei lembi valvolari. Nell’80% dei casi di patologia tricuspidalica iniziale si associa anche stenosi o insufficienza della valvola polmonare, che portano poi a scompenso del cuore di destra. Questa sindrome si può inoltre associare frequentemente a vasospasmo coronarico in pazienti con patologia coronarica non significativa. Questo dovuto al fatto che sull’endotelio malato sono maggiormente espressi i recettori per la serotonina che provocano vasocostrizione.
Un’altra manifestazione cardiaca dei carcinoidi possono essere le aritmie, in particolare possono indurre tachicardia ventricolare parossistica.
Ed infine ci può essere un coinvolgimento miocardico diretto, ovvero la metastatizzazione del tumore al miocardio con la formazione di piccole lesioni, spesso non distinguibili all’ecocardiogramma, omogenee e non infiltrative (9).
Per quanto riguarda il trattamento, per la sindrome da carcinoide in generale si possono utilizzare gli analoghi della somatostatina, come octreotide e lanreotide, che inibiscono la produzione di serotonina da parte del tumore. Per quanto riguarda la patologia valvolare, l’unico trattamento che permette di alleviare i sintomi è il trattamento chirurgico con la sostituzione delle valvole malfunzionanti (8).
Tumori cardiaci: trattamento e prognosi
Il trattamento dei tumori cardiaci richiede una collaborazione interdisciplinare in centri in cui la chirurgia cardiaca spazia su tutti i fronti. È sempre bene che venga considerata la possibile escissione del tumore. In particolare tutti i tumori benigni sintomatici dovrebbero essere asportati chirurgicamente. Ci possono essere resezioni semplici che permettono l’asportazione in toto del tumore cardiaco, come per esempio i casi di tumori settali in cui la massa viene asportata dal setto interatriale e il difetto che si viene a creare viene chiuso; in altri casi le resezioni possono essere più complesse e possono necessitare anche della completa asportazione delle camere destre del cuore. I casi in cui il tumore coinvolge in modo importante le parti sinistre del cuore, può essere necessaria l’asportazione completa dell’organo che comporta quindi l’impianto di un cuore artificiale (TAH total artificial heart) (1).
Mixomi e lipomi vengono generalmente trattati con l’escissione completa della base del tumore e questo risulta in una buona prognosi a lungo termine. I tumori che più frequentemente ricompaiono sono gli emangiomi che necessitano di uno stretto follow up ecocardiografico (6).
Essendo i casi di masse cardiache rari, è difficile avere dei protocolli e delle linee guida bene definite, ed è per questo che ogni caso va valutato attentamente in equipe per decidere ogni volta la strategia migliore a seconda delle condizioni del tumore e del paziente. Dal punto di vista prognostico, la chirurgia delle masse cardiache si è visto essere molto efficace nei tumori benigni che non infiltrano, mentre nei tumori maligni la letteratura dimostra che i risultati sono scarsi, spesso perché i pazienti trattati hanno già metastasi magari misconosciute, che li portano poi alla morte in un periodo descritto compreso tra sette mesi e due anni. Anche l’utilizzo della chemio e radio terapia si è visto essere solo un palliativo in questi tipi di tumore (1).
Marco Zanobini
Il Dottor Marco Zanobini si è laureato presso l’Università di Pisa nel giugno 1987 e ha conseguito la Specializzazione in Cardiochirurgia presso l’Università degli Studi di Milano nel 1993. Aiuto presso l’U.O.di Cardiochirurgia al Centro Cardiologico Monzino: si dedica prevalentemente all’esecuzione di interventi cardiochirurgici dell’adulto. Le sue aree di interesse sono la cardiochirurgia ripartiva della valvola mitrale e aortica, la chirurgia della radice aortica e la cardiochirurgia mini-invasiva. Ha in corso progetti che riguardano lo sviluppo di innovative tecniche chirurgiche mini-invasive. Svolge dal 2002 l’attività di Professore a Contratto presso l’Università degli Studi di Milano dapprima nella Scuola Diretta a Fini Speciali per Tecnici della Circolazione Extracorporea e poi nel Corso di Laurea per Tecnici della Fisiopatologia Cadiocircolatoria e Perfusione Cardiovascolare
Dall’anno Accademico 2009- 2010 ha assunto il ruolo di Tutore nella Scuola di Specializzazione in Cardiochirurgia e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Toracica dell’Università degli Studi di Milano. È autore di 31 pubblicazioni scientifiche su riviste internazionali con Impact Factor.
Safeheartonlus
Il dottor Marco Zanobini è cofondatore di Safeheartonlus, associazione senza scopo di lucro che nasce nel 2013 per volontà dei cardiochirurghi Maurizio Roberto, Marco Zanobini, Alberto Pilozzi e Samer Kassem, un gruppo di amici prima ancora che colleghi e si fonda sul principio che riconosce la salute come diritto fondamentale dell’uomo.L’onlus si avvale di un team di professionisti sanitari (cardiochirurghi, anestesisti, infermieri, cardiologi) che organizza e partecipa a missioni umanitarie fornendo interventi nell’ambito delle patologie cardiovascolari personale sul posto per sviluppare il sistema sanitario locale dei Paesi ospitanti.
Bibliografia
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